Oggetto: Richiesta di rateazione per sanzioni elevate ai sensi del Codice della strada (Art. 202Bis C.d.S.)

Il Sottoscritto _______________________ nato/a a ___________________ il _______________ e residente a ______________________________
Via___________________________ N. ______  
Tel._____________, Mail _____________ in relazione al Verbale di Contestazione della Polizia Intercomunale di Ronco Briantino – Sulbiate n. _____________ del ___________, notificato in data ________________, la cui sanzione pecuniaria supera i 200 Euro, 

CHIEDE

La rateizzazione del succitato verbale di contestazione, rientrando nella seguente situazione:
•	Massimo 12 rate, in quanto l'importo dovuto non supera euro 2.000; 
•	Massimo 24 rate in quanto l’importo dovuto non supera euro 5.000;
•	Massimo 60 rate in quanto l'importo supera euro 5.000.

e dichiara: 
1)	Che la propria situazione economica è compatibile con quanto previsto dall’art. 202bis CdS (Può avvalersi della facoltà di cui al comma 1 chi e' titolare di un reddito imponibile ai fini dell'imposta sul reddito delle persone fisiche, risultante dall'ultima dichiarazione, non superiore a euro 10.628,16. Ai fini di cui al presente comma, se l'interessato convive con il coniuge o con altri familiari, il reddito e' costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia, compreso l'istante, e i limiti di reddito di cui al periodo precedente sono elevati di euro 1.032,91 per ognuno dei familiari conviventi) in quanto il proprio reddito non supera gli importi sopra riportati;
2)	Che la presente è presentata entro 30 giorni dalla notifica del verbale

Alle somme da versare verranno comunque applicati gli interessi al tasso previsto dall'articolo 21, primo comma, del DPR del 29 settembre 1973, n. 602, e s.m., pari al 4,5% annuo. 
Si chiede quindi di poter estinguere la sanzione adottando il seguente schema:

Numero rate ______ Scadenza____________________________________________	

Il sottoscritto rinuncia a tal fine ad avvalersi della facoltà di presentare ricorso avanti al Prefetto di Monza e Brianza o al Giudice di Pace di Monza 
In caso di rigetto dell'istanza, il pagamento della sanzione amministrativa pecuniaria avverrà entro 30 giorni dalla data di notifica del diniego. 

Informativa sul trattamento dei dati personali (articolo 13 del d.lgs. 196/2003) 
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003 si rende noto che i dati da Lei forniti con la presente istanza verranno trattati esclusivamente per la valutazione in merito alla concessione della rateazione di cui al'articolo 202-bis C.d.S. 
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell'istanza secondo i requisiti indicati dal citato articolo 202-bis; nel caso in cui le informazioni richieste ai sensi della norma citata fossero incomplete, l'amministrazione non è tenuta a dar seguito al procedimento. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi soggetti. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco P.T. del Comune di Ronco Briantino - Responsabile del trattamento dei dati è Coriale Michele 
La sottoscrizione autorizza il trattamento dei dati personali con le finalità sopra esposte.

ALLA PRESENTE DEVE ESSERE ALLEGATA COPIA DI IDENTITA’

Addì  __ / __ / ___ , ___________                             Firma dell'interessato ____________